类风湿关节炎的诊断与用药

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类风湿关节炎的诊断与用药

http://www.oowoo.net 2004-10-8 15:43:36 中国风湿新药网

　据我国流行病学调查，类风湿关节炎（RA）患病率为0.32％～0.38％。本病的致残率很高，最终会导致患者的关节僵直、畸形。由于RA的确切病因迄今未明，因此从病因角度进行一级预防相当困难，目前预防的重点仍是早期诊断、早期治疗和尽可能防止发生残疾。
　　早期确诊是关键RA有很多症状与其他风湿性疾病类似，故有些医院的误诊率超过50％，误诊病种近20种之多。据统计，本病发病后1年内的致残率为20％左右，1年以上致残率急剧上升，2年以上可达40％以上。
　　RA的早期诊断仍是一个难题，但却很重要。因为RA早期病变可治甚至是可以逆转的，即使症状明显，来势凶猛，但通过及时合理用药，仍然能使病情得到缓解，其疗效及预后将明显优于后期或晚期的治疗。
　　临床上诊断RA既要避免过滥，也要避免不敢诊断。有些基层医院诊断RA过多，常把关节痛加上类风湿因子（RF）阳性的患者诊断为RA，这是一种误解。RF是由于感染因子引起体内产生的以变性IgG为抗原的一种抗体，是诊断RA的重要指标之一，但缺乏特异性。因为只有70％～80％的RA患者可检测出RF阳性，而且滴度在1：64以上才有诊断意义。此外RF并非RA所特有，还可见于病毒感染、慢性气管炎、结核病、细菌性心内膜炎以及其他风湿性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等，5％的正常人群也可测出RF阳性，老年人可达10％，但滴度较低。如果据此误诊为RA，用上不必要的药物，很容易造成危害。
　　目前国内普遍采用美国风湿病学会（ARA）1987年修订的RA分类标准，以临床表现为诊断依据，并不适用于早期、不典型RA的诊断。RA的发病中，70％为隐匿型，20％为渐进型，10％为突发型，即使符合了7条标准的4条，也常常造成误诊。对此国际国内已开展了一些新的血清学诊断方法，如测定角蛋白抗体（AKA）对RA的诊断特异性和敏感性分别为90％和36％；抗核周因子（APF）的诊断特异性和敏感性分别为94％和36％；其他如抗RA33抗体和抗Sa抗体的测定也有类似结果。但国内许多医院限于条件，尚未能常规采用这些检查或测定项目，因此早期诊断仍有赖于医生对RA的了解程度、对诊断标准的灵活掌握以及临床的全面检查。
　　合理应用抗风湿药物治疗RARA和高血压、糖尿病一样，是自身免疫性疾病，至今尚无根治办法。现有的三大类抗风湿药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素和慢作用抗风湿药（SAARDs）均不能治愈RA，较为理想的疗效是达到临床缓解。因此，合理应用抗风湿药物的前提是明确RA的治疗目的：（1）控制炎症，缓解疼痛症状；（2）控制病情进展，防止关节破坏和畸形；（3）保护或恢复关节功能，改善和提高患者的生活质量。治疗要注意以下几点：
　　1.早期用药和个体化治疗RA发病开始几年，特别是第1～2年，是阻止关节发生不可逆损害的关键期，如错过早期用药的机会，即使采用SAARDs治疗后临床缓解率也不高。新近研究提示：RA患者具有对称性多个小关节受损者、有关节外症状者、RF持续高滴度者、C反应蛋白高水平者以及HLA－DR4阳性者预后较差，一旦确诊即应积极早期使用SAARDs治疗或联合用药，个体化治疗可依据晨僵时间、关节肿胀数、握力、血沉、C－反应蛋白等，判断良性或进展型RA，选择治疗药物、剂量及疗程时因人而异。
　　2.防止以止痛为主要治疗目的NSAIDs具有镇痛、消炎、解热作用，但不能遏止病情进展，且有胃肠道反应等副作用，主要用于RA的对症治疗。而目前有许多基层医生着重以缓解疼痛为目标，仅给予NSAIDs，这样虽可缓解一时疼痛，但大多数患者最终会因病情持续进展而造成骨关节破坏、畸形，甚至因长期服用引起消化道溃疡及出血等不良反应。
　　3.防止滥用激素激素虽能缓解症状，但并不能根治炎症，更无法阻断关节破坏和病情进展，长期应用还会产生如骨质疏松、高血压、糖尿病、无菌性骨坏死，这些毒副作用甚至比RA病变更为严重。因此当急性期、活动期，有经验的医生在慢作用药物尚未显效时，可暂时用激素控制症状；或伴有全身性血管炎、多脏器损害等，或用其他药物疗效差，治疗无效时，尤其是老年患者，为了改善生活质量，也可短期应用。如果病情已得到控制或出现严重毒副作用，就要酌情减量和逐步撤药。
　　避免诱因，预防感染，增强机体的抗病能力RA的治疗还应该包括心理健康教育、生活方式、适当的锻炼等多方面的综合治疗，并定期随诊。RA的疗程一般较长，医生要结合病情变化和实验室检查（RF、C反应蛋白、ESR、X线等）评价其病情是否活动。此外大多数抗风湿药物长期应用会对血液、肝、肾产生一定毒性反应，故患者应调整药物的剂量或种类，减轻药物的不良反应。
　　近年国内外有多种量表能比较敏感地反映患者的细微变化。有学者针对RA导致生命质量下降的倾向因素（抑郁心理等）、促成因素（社会环境、经济负担等）和强化因素（家庭环境等）三方面制定相应的健康促进对策，并实施干预，结果表明60例患者在2年期间干预组的生命质量上升60.63％，而对照组则下降53.40％。说明采取恰当的健康促进对策可显著提高患者的生命质量，促进患者康复。

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