| 类风湿的辨证治疗
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http://www.oowoo.net 2004-4-29 11:57:50
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RA的治疗目的要是为了减轻疼痛,控制病情发展,阻止发生不可逆的骨改变,尽可能地保护关节和肌肉的功能,改善患者的生活质量.
治疗措施除药物治疗外(内服及外治),还有针灸,穴位注射、温泉浴等康复治疗及饮食调护等。目前仍以药物治疗为主，其他治疗方法为辅。
一、辨证治疗
RA是一以正气亏虚，肝肾不足为本，风寒湿邪痹阻关节、经络，久则化痰成瘀，深盘着骨为标的慢性反复发作性疾病。正虚邪实，相互为病，且影响病情的进退，首席证的要点在于掌握体虚与邪实的孰重孰轻，脏腑气血阴阳的亏耗，风寒湿（热）痰瘀之偏胜，而随证施以补益气血，滋补肝肾，被动风散寒，化湿清热，逐痰消瘀，通络止痛等法。
1、卫阳不固，痹邪阻络
主证：发热、恶风、畏寒、汗出，晨僵明显，关节疼痛剧烈，甚至活动受限，蝻冷加剧，得热稍解，舌淡苔薄，脉浮紧或沉紧。
治法：祛寒除湿，和营通络。
方药：防已黄芪汤合防风汤加减。
防风10g、防已10g、生黄芪15~30g白术10g、姜活10g、独活10g、桂枝10g、当归10g、茯苓10g、甘草10g、生姜二片、大枣5枚。
方解：防风、防已宣痹祛风利湿；生黄芪益气固表，且能行水消肿，现代药理证实该药具有双向免疫调节作用；姜活，独活散寒胜湿；桂枝温经散寒，且桂、甘合用，辛甘化阳；当归养血活血，取“治风先治血”之义；白术健脾益气，茯苓健脾化温以固本；甘草益气并调和诸药；姜枣调和营卫，并祛风寒。
加减：阳虚寒盛加附子、川乌、草乌以温阳散寒止痛；湿盛加猪苓、泽泻、苍术、厚朴以利湿燥湿，且桂枝、泽泻同用，对消除关节肿胀、关节腔积液有益；痛剧加延胡索以止痛。
2、湿热痹阻
主证：恶风发热，关节红肿热痛，活动受限，局部发热。，晨僵，得热加剧，得凉稍解，口渴欲饮，溲赤，大便干。舌红苔黄，脉数。治法：清热除湿，宣痹通络。
方药：宣痹汤合妙散加减，或补肾清热治汤。
防已10g、生薏苡仁30g、苍术10g、防风10g、黄柏10g、土茯苓30g、萆薢30g、蚕沙20~30g、怀牛膝10g.
方解：防已、防风、薏苡仁疏风祛湿，通利关节；苍术燥湿健脾；黄柏、土茯苓、萆解清热利湿；蚕沙宣痹化湿，怀牛膝祛风湿，活血壮筋骨。
加减：关节痛甚，加妨冬藤、络石藤、桑枝、木瓜、延胡索加强清热通络止痛之功；热甚加水牛角、白花蛇舌草、连翘清解热毒；湿浊甚者加滑石、赤小豆以分清水湿。
3、肾虚寒凝
主证：腰酸膝软，易疲倦乏力，喜暖怕冷，手指、腕、肘、膝、踝、足趾等处关节疼痛、肿胀、僵挛变形，晨起发僵发硬。舌质淡红、苔白、脉细弱。
治法：补肾祛寒、化湿散风，壮筋骨、通经络。
方药：补肾祛寒治汤加减
川断12g、离地12g、淫羊藿20g、制附片6~12g、骨碎补20g、桂枝9g、赤白芍各12g、知母12g、独活12g、防风10g、麻黄3~6g、苍术10g、威灵仙12g、伸筋草30g、牛膝9g、松节15g、炙山甲9g、地鳖虫10g、自然铜（醋淬、先煎）6~9g、透骨草20g。
方解：川断、补骨脂、熟地、淫羊霍、牛膝补肝肾；制附片、桂枝温经散寒；防风祛风，麻黄散寒，苍术祛湿，祛除复感之三邪；独活、威灵仙、伸盘草、寻骨风、自然铜、透骨草祛风湿，通经络止痛；松节通利关节；炙山甲、地鳖虫、破瘀活血，加强止痛；白芍柔筋；赤芍化瘀清热，知母滋肾清热，以防湿燥药太过。
加减：上肢关节病重者，去牛膝，加片姜黄10g、姜活10g、；瘀血症状明显者，加红花10g、皂角刺10g、乳牛香、没药各6g、或苏木15g；肢体关节倦挛僵屈者，去防风、苍术、松节，加生薏苡仁30g、木瓜12g、白僵蚕10g；关节疼重者，可加重附片用量，并再加草乌6~9g；舌苔厚腻、脘胀纳呆者，去熟地，加陈皮、砂仁、焦三仙等。
4、痰瘀互结，经脉痹阻
主证：病程较长，关节肿痛变形，活动明显受限，晨僵明显，肌肤紫黯，或有皮下结节，或肢体顽麻，舌暗有瘀斑，脉弦细涩。
治法：活血化瘀祛痰通络。
方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓刃加减。
桃仁10g、红花10g、当归12g、川芎15~30g、秦艽10g、地龙30g、牛膝12g、制半夏12g、制南星10~30g、茯苓10g、枳壳10g。
方解：桃仁、红花、当归、秦艽、地龙、牛膝活血化瘀通络止痛；秦艽祛风通络；制半夏、南星逐久病之顽痰、怪痰；茯苓、枳壳理气、健脾化湿以除生痰之源。
加减：肿胀明显者，加泽兰、泽泻、水蛭、猪苓；疼痛剧烈者，加全蝎、地鳖虫等早类祛风搜剔逐饮散瘀之品，或加莪术、马钱子等活血定痛。或加白芥子以祛除皮里膜外之痰。
5、肝肾亏损，气血两虚
主证：病程漫长，形体消瘦，关节变形，四肢肌肉瘦削。常伴腰酸膝软，气短乏力，眩晕耳鸣，心悸胸闷，面色无华，爪甲色淡，舌淡或胖，脉细弱。治法：益肝肾，补气血
方药：独活寄生汤加减
独活10g、桑寄生30g、杜仲12g、当归10g、川芎12g、地黄10g、芍药12g、党参15g、山萸药9~12g、骨碎补10g、桂枝6g、甘草6g、黄芪15g。
方解：独活、桑寄生、牛膝、杜仲、骨碎补，补肝肾，强筋骨；四物汤养血活血；党参、黄芪补气；山萸肉、淫羊藿温补肾阳；桂枝温阳化气通络，甘草益气并调和诸药。
加减：偏阴虚者，加左归丸；偏阳虚者，加右归丸；身体赢弱，可予紫河车，猪脊髓、龟甲胶、鹿角胶、阿胶等血肉有情之品，关节酸痛或针刺样痛者，加虫类鸟梢蛇、蕲蛇、白花蛇类以搜风通络止痛。
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