北京医科大学人民医院风湿免疫科　栗占国
摘要
　　类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis， RA）是一种全身性的自身免疫病，其特征是慢性的炎性关节病变，并伴有全身多个系统受累。未经系统治疗的类风湿性关节炎可反复迁延多年，最终导致关节畸型、功能丧失。本文基于近年来的研究进展，从免疫学的角度对类风湿性关节炎的发病机理进行了讨论。
　　关键词：类风湿性关节炎 发病机理 免疫学进展
　　如前所述，类风湿关节炎可累及全身的多个系统和器官，患者可出现多种实验室异常，包括自身抗体。补体系统、急性时相蛋白及血沉等改变以及影像学检查异常等。这些检查有助于诊断类风湿关节炎、评价疾病的活动性、估价病情程度、追踪发展及提示预后。
　　一、血清及细胞学检查
　　（一）自身抗体
　　类风湿关节炎患者血清中可出现多种自身抗体。除传统的类风湿因子外，近年来又发现了对类风湿关节炎诊断乃至研究均有意义的多种自身抗体，它们包括抗核周因子、抗角蛋白抗体及抗RA33／36抗体等。
　　1、类风湿因子
　　类风湿因子（RF是类风湿关节炎血清中出现的针对IgG　Fc片段上抗原表位的一类自身抗体，它可分为IgM、IgA、IgG及lgE四型。但各自对Fc片段的结合能力不同。其中的IgM及IgA类风湿因子易于检测，而1gG类风湿因子难于测出，约50％的IgG类风湿因子漏检，是"隐匿性类风湿因子"的原因之－。　IgA类风湿因子及IgM类风湿因子对类风湿关节炎诊断有较好的参考价值。类风湿因子与类风湿关节炎的关节破坏程度和关节外表现有关。
　　2、抗核周因子
　　抗核周因于（APF）是Nienhuis和Mandema于1964年发现的一种对类风湿关节炎有相对特异性自身抗体。其靶抗原见于人类颊粘膜鳞状上皮细胞的胞核周围，呈颗粒状分布。核周因子可通过间接免疫荧光法在健康人颊粘膜涂片中测出。 类风湿关节炎患者中抗核周因子的阳性率约为48.6％一86％，血清滴度亦远高于其它结缔组织病。该抗体诊断类风湿关节炎的特异性为72％-90％。文献中该抗体阳性率的差异可能与底物制做技术、保存条件及阳性标准的设定有关。抗核周因子的阳性率可高于类风湿因子。大约1／3的类风湿因子阴性的类风湿关节炎患者可检出抗核周因子。因此，抗核周因子测定在一定的程度上可弥补类风湿因子不足。研究证明，抗核周因子可出现于类风湿关节炎的早期阶段，而HLA－DR4/DR1，阳性的类风湿关节炎患者有较高的抗核周因子阳性率。
　　3、抗角蛋白抗体
　　二十年前，Young等发现类风湿关节炎患者血清中含有一种抗大鼠食道上皮角质层的自身抗体，称为抗角蛋白抗体（AKA）。在类风湿关节炎患者，抗角蛋白抗体的阳性率为60％－73％。其特异性达87％一95％。抗角蛋白抗体可见于早期类风湿关节炎患者，发病一年内，　38％的患者该抗体为阳性。多数研究认为，同时检查抗角蛋白抗体与抗核周因子可提高对类风湿关节炎的诊断水平。近几年国内不少单位开展了这项工作。
　　4、抗SA抗体
　　抗SA抗体是Despres等于1994年鉴定出的另一种对类风湿关节炎较特异的自身抗体。SA（由病人姓名而来）抗原来自于人脾或胎盘细胞提取物，其分子量为50kd，略小于SSA／RO抗原。 抗SA抗体见于42.7％的类风湿关节炎患者。在有关节破坏的类风湿关节炎患者中，该抗体的阳性率达68．4％。SA抗体对类风湿关节炎诊断的特异性为78％－97％。在发病一年内的早期类风湿关节患者，SA抗体的阳性率达29％。
　　5、类风湿关节炎相关核抗原抗体 类风湿关节炎相关核抗原（rheumatoid　arthritis　associated　nuclear　artigen，　RANA　）抗体是在类风湿关节炎患者血清中发现的一种EB病毒相关抗体。类风湿关节炎相关核抗原抗体在类风湿关节炎的检率为62％-95％。我国及日本类风湿关节炎患者的检出率低于欧美的报道。可能与人群的不同及阳性标准设定的差异有关。笔者对国内类风湿关节炎的研究结果提示，若以正常人对照90％单侧上界为正常范围，对照此值，40％的类风湿关节炎患者的RANA抗体滴度达l：l28，正常人的阳性率仅4．9％。而且，类风湿因子阳性和类风湿因子阴性类风湿关节炎患者的RANA抗体的阳性率接近，分别为42％和39％，即39％的类风湿因子阴性的类风湿关节炎患者为RANA抗体阳性。研究还表明，　RANA抗体阳性多伴有关节外表现，而且关节损害往往较重。因此，　RANA抗体的测定有助于类风湿关节炎的诊断及预后的判断。
　　6、II型胶原抗体
　　已有不少研究提示，II型胶原抗体可能在诱发类风湿关节炎的发生及病变演变中发挥了作用。因此，II型胶原抗体不仅有助于类风湿关节炎的诊断，而且，对研究类风湿关节炎的发病机理及治疗很有意义。临床上，30％－42％的类风湿关节炎患者血清及滑液均可测出II型胶原抗体。
　　Cook等通过一项仔细设计的研究证明，63％的类风湿关节炎患者的天然II型胶原抗体阳性，以IgG型抗体占绝大多数。病程中这些抗体滴度基本保持不变，而该抗体阴性的类风湿关节炎患者始终阴性。在多数患者，II型皎原抗体见于发病之初，甚至在关节软骨破坏之前出现。
　　7、其它自身抗体
　　类风湿关节炎患者血清中还可检出RA33/66抗体，中性粒细胞浆抗体（ANCA）、脂皮质激素抗体及丙酮酸脱氢酶抗体等多种自身抗体。除RA33/66抗体阳性率占26％－30％外，其它几种抗体的阳性率多较低。从而使这些抗体对类风湿关节炎诊断意义受到限制。随着研究工作的深入，对类风湿关节炎血清中出现的这些自身抗体的可能有助于理解类风湿关节炎的发病机制。
　　（二）HLA一DR4／DR1
　　在类风湿关节炎发病机制的研究中，HLA－DR4／DRI，即HLA－DROP0401，*0404等基因表达类风湿关节炎发生及迁延的关系已得到证实。对共同表位QKH1RAA结构和功能的研究，加深了人们对类风湿关节炎的病因和病理，乃至临床过程的认识。尽管类风湿关节炎QK／RRAA基因携带者的阳性率仅见于半数至2／3的患者，测定DRβ1 *0401和／或DRβ1*0404等相关基因的表达，对类风湿关节炎的诊断及预后判断均有意义。
　　（三）补体和免疫复合物
　　类风湿关节炎患者的补体水平随病情变化而波动。无关节外病变及非活动性类风湿关节炎患者的总补体，　C3及C4水平多正常，甚至略高。但是，在合并关节外表现，尤其类风湿关节炎血管炎，可出现总补体、C3及C4水平下降。类风湿关节炎滑液内的补体、C2、C4和总补体水平多降低。与此相反，滑液内C3d及补体激活的终末产物C5b、C6、C7、C8和C9水平均升高。临床上还发现，尽管滑膜衬里细胞可合成Clq和Clr／cls，但滑液内这些补体成分并不升高。临床上，免疫复合物的水平尚难做为一种诊断或估价效果的指标。
　　（四）急性时相反应物指标
　　类风湿关节炎活动期可有多种急性时相蛋白升高，其中α1--巨球蛋白和C3升高幅度最小，仅1．5-2倍于正常水平，主要影响血沉的纤维蛋白原可增加2-4倍，而C-反应蛋白和淀粉样蛋白A、淀粉样蛋P及α2－巨球蛋白可增加几百倍甚至上千倍。而且，C-反应蛋白和淀粉样蛋白A的变化十分迅速，可在几小时内达高峰，在病情控制后，又可在1-3天之内恢复至正常。一般说来，变化快的时相反应物指标能更及时和更准确地反映病情的变化。目前，临床上应用较广的是C-反应蛋白及血沉。
　　1．C-反应蛋白
　　自1972年McConkey对C一反应蛋白（CRP）在类风湿关节炎的意义进行了一项长期随访研究以来，国内外的许多研究证明C---反应蛋白是一种很好的反映类风湿关节炎病情的指标。C-反应蛋白与病情活动指数、晨僵时间、握力、关节疼痛及肿胀指数，血沉和血红蛋白水平密切相关。病情缓解时C---反应蛋白下降、反之则上升。
　　2．血沉
　　血沉已在临床上应用60年，迄今仍是一种操作简便和重复性好的一种急性时相反应指标。影响血沉的因素很多，在类风湿关节炎患者，带电荷的分子如纤维蛋白原、α和γ。巨球蛋白是血沉增快的主要因素。此外，贫血。红细胞体积减小、雌激素及妊娠等均可使血沉增快，而冷球蛋白血症可减缓血沉。一般说来，血沉与类风湿关节炎的活动性有关。病情加重则血沉增快，而病情缓解时血沉可恢复至正常。
　　3．其它急性时相反应物指标
　　除C-反应蛋白和血沉变化外，类风湿关节炎患者尚有β2微球蛋白、转铁蛋白、血浆铜蓝蛋白、α1抗胰蛋白酶及抗糜蛋白酶升高，另外已有研究证明，α1酸性糖蛋白和淀粉样蛋白A在类风湿关炎患者均明显升高。而且与C一反应蛋白的水平密切相关。随着研究的深入，这些急性时相蛋白在临床的应用可能更为普遍。
　　（五）血液学改变
　　1．红细胞 多数类风湿关节炎患者伴有轻度贫血，以正细胞低色素性较常见，多与病情活动程度有关。其原因是多种因素共同作用的结果。有一项研究表明类风湿关节炎贫血患者中，52％属缺铁性，30％与维生素B12，有关，而叶酸缺乏者占21％。此外，贫血的原因还包括非甾类抗炎药引起的胃肠粘膜损伤性出血。免疫性红细胞生成抑制或破坏增多。
　　2．白细胞
　　类风湿关节炎患者的外周血白细胞变化不尽一致。病情活动期可有白细胞及嗜酸性细胞轻度增加，尤多见于类风湿因子阳性伴有关节外病变者。与对红细胞系统的作用相反，ILl及TNFa可增强粒单细胞克隆刺激因子、G--CSF及CFU一GM的作用，从而可使白细胞的生成增多。另外，有少数患者可能因服用糖皮质激素使骨髓释放白细胞憎多，而白细胞血管外迁移减少，从而升高外周血白细胞数。
　　在少数情况下，类风湿关节炎患者可有外周血白细胞减低，如前述的Felty综合征。
　　3．血小板
　　一般情况下，类风湿关节炎患者的血小板水平正常。可是，当病情活动时将近70％的患者血小板持续升高超过300x　l09／L，只有在病情缓解后，血小板才能降至正常。因此，血小板计数水平不仅能反映病情活动，还可作为判断疗效的指标。除Felty综合征、免疫抑制剂及慢作用药物等影响外，类风湿关节炎患者很少有血小板减低。
　　（六）其它化验
　　多年来的研究证明，类风湿关节炎患者还可出现多种其它检验指标的异常。尽管这些指标在类风湿关节炎患者不是特异的，但是，对类风湿关节炎的病情判断、预后估计以及选择治疗均有帮助。这些包括抗核抗体、β1--糖蛋白、冷球蛋白、细胞因子、胆固醇、甘油三酯及肌酶等。 个别类风湿关节炎患者可出现尿蛋白阳性，其原因多与抗风湿药有关，极少数情况下可因肾淀粉样变引起。
　　二、组织病理
　　类风湿关节炎以滑膜的炎性及破坏性改变为主，伴有关节周围软组织及全身不同器官的受累。早年的滑膜病理检查多基于关节置换术后的滑膜组织，大多数反映了类风湿关节炎晚期滑膜的病变特点。随着关节镜检查的开展及针刺活检的应用，对早期类风湿关节炎滑膜病变的特征有了较多的了解，为类风湿关节炎的诊断及病变程度的判断有一定的参考价值。
　　三、滑液
　　滑液分析对关节炎的诊断和鉴别诊断具有重要意义。正常情况下，关节腔内仅有少量滑液以润滑关节，如膝关节内滑液量＜3ml。类风湿关节炎患者关节内滑液量明显增多，滑液内细胞及无形成分均有改变。类风湿关节炎患者与其它关节炎患者的滑液在细胞成分、抗体和球蛋白等均有不同。患者的滑液一般呈炎性特点，白细胞总数可达10，000－100，000个／mm3，甚至更多。但是，白细胞总数超过50000个／mm3，细胞分类中则以中性粒细胞为主，可达70％以上。其它白细胞的比例很难反映出来。中性粒细胞和单核细胞比例可由正常的1：l上升至10 : l。因此，白细胞计数和分类对类风湿关节炎的诊断帮助不大。在个别早期类风湿关节炎患者，滑液内单个核细胞可占多数。
　　四、影像学
　　（一）x线检查
　　类风湿关节炎患者由于关节滑膜炎症引起软骨，甚至软骨下骨破坏，故可出现相应的X线征象。一般说来，类风湿关节炎的X线片改变可有软组织变化、关节间隙异常、软骨侵蚀、软骨下骨质破坏、骨质疏松、关节融合或畸形。
　　（二）CT
　　CT检查的优点是对关节间隙的分辩能力优于MRI。CT对软组织的分辩能力虽不如MRI，但远高于常规X线片。因此，对需要分辩关节间隙、椎间盘、椎管及椎间孔的类风湿关节炎患者可选用CT检查。此外，CT对骶髓关节和股骨头塌陷的检查也有X光片及MRI不能替代的价值。
　　（三）MR1
　　MRI在类风湿关节炎的应用价值在于其对软组织的分辩能力高。利用Tl加权检查，MRI可很好地分辩关节软骨。滑液及软骨下骨组织，从而为判断血管翳对关节的破坏程度提供客观依据。此外，MRI对关节周围的软组织、肌腱、韧带损伤、半月板撕裂、缺血性骨坏死及新生物等均是理想的检查方法。有人曾对MRI与普通X线片在类风湿关节炎关节破坏中的价值进行比较，发现前者的敏感性远高于后者。
　　五、关节镜及针刺活检
　　临床上，关节镜及针刺活检的应用已日趋广泛。前者对关节疾病的诊断及治疗均有价值，后者则是一操作简单及创伤小的检查方法。本书另有章节对滑膜活检及关节镜检查进行专门讨论。
　　[诊断]
　　类风湿性关节炎的诊断主要依靠病人的临床表现。X光检查和某些自身抗体对诊断有很好的参考价值，但并非特异的指标。随检测技术的发展，一些自身抗体的特异性和敏感性可能会有提高，从而有助于类风湿性关节炎的诊断。目前，在类风湿性关节炎的诊断中，仍以美国风湿病协会（ACR）l987年的修订标准最为常用。

　　[实验室检查]
　　1、自身抗体的测定：对类风湿性关节炎的诊断有一定意义的自身抗体包括RF、抗核周因子、抗角蛋白抗体，抗RA--32及抗SA抗体等（表4），但这些自身抗体并非特异的实验室指标。进一步研究类风湿性关节炎特异（或相对特异）的自身抗体对诊断以及病倩估价有重要意义。
　　2、其它实验室检查：除自身抗体外，类风湿性关节炎患者可有多种实验室检查的异常，包括急性时相蛋白。细胞因子及其相关蛋白，血沉。血细胞计数等（表7）。但是，这些实验室指标结合临床表现才能对病人的诊断、治疗及预后的判断有意义。
　　[治疗]
　　近十几年来，与类风湿性关节炎治疗有关的研究取得了很大的进展，主要为：（1）在类风湿性关节炎的早期阶段即可出现软骨骨质破坏的X线征象。因此，需强调早期应用慢作用药物。（2）二线药数量及剂型的增加，为药物选择及治疗的个体化提供了条件。　（3 ）新的免疫及生物制剂的研究及应用。
　　药物治疗是缓解及控制类风湿性关节炎的主要手段，一般将类风湿性关节炎的治疗药物分为一线、二线和实验性治疗药物。一线药物指水杨酸类、烯醇酸类等非甾类抗炎药（NSAIDS，表8）。二线药物为青霉胺、羟氯喹、金制剂等有病变缓解作用的药物。也称为慢作用抗风湿药（SAARDS）、病变修、饰抗风湿药（DMARDS）或控制病变抗风湿药（DC一ARD）　（表9）。而实验性药物主要为近年研究较多的免疫及生物制剂等。
　　一、非甾体抗炎药（NSAIDS）
　　类风湿性关节炎的治疗中，　NSAIDS仍为最常用的药物。但此类药物只有缓解症状的作用，并不能阻止类风湿性关节炎病变的进展。现在多主张在应用NSAID之后，应尽早加用慢作用抗风湿药，以控制病变进展。部分研究者认为，在慢作用药起效之前，对一些重症类风湿性关节炎可加小剂量皮质激素作为过渡（bridge）治疗。
　　目前，国内已有多种NSAIDS可供选择，作用特点及副作用各不相同。临床上，不是每个病人对某一种NSAID均有相同的反应。所以应强调用药的个体化。一般而言，病人对水杨酸类及布洛芬耐受性较好。而吲哚乙酸类和吡唑酮类则副作用较多。研究发现，环氧化酶（COX－2）抑制剂，如萘丁美酮（Nabumetone　Relafen　），Etodolac（Lodine）的副作用较COX---l抑制剂（如消炎痛、苏林达）为轻。这是因为COX---2主要调节炎症状组织中前列腺素，而COX---l还可影响胃、肾、血小板中的前列腺素水平，美洛昔康即为选择性抑制COX-2的NSAIDs。
　　二、慢作用抗风湿药（SAARDS）
　　与NSAIDS不同，SAARDS一般起效缓慢，疼痛缓解作用较差。但是它们的抗炎效果持久，可减缓关节的侵蚀、破坏以及由此而致的功能丧失。近十几年来，除SAARDS与NSAIDS合用治疗类风湿性关节炎外，国内外的经验均证明，两种或两种以上SAAANS联合对类风湿性关节炎有很好的效果。 在选择中，应注意避免有相同副作用的药物。以得到作用互补。而无副作用迭加的效果。例如羟氯喹与柳氮磺胺吡啶联合用药的治疗效果与氨甲喋呤（MTX）相当，而副作用相应较小。临床上，也有将MTX、羟氯喹与柳氮磺胺吡啶合用者，其作用好于单用MTX、羟氯喹与柳氮磺胺吡啶联合或MTX加环胞菌素A。
　　三、皮质激素类
　　皮质激素（简称激素）是类风湿性关节炎治疗中的"双刃剑"。正确地选择适应证、用法得当，激素可有效地减轻炎症，缓解病情。否则可引起明显的副作用，甚至延误病情。一般而言，激素的适应证有三种：
　　1、类风湿性关节炎血管炎：包括多发性单神经炎、Felty's综合征、类风湿肺、浆膜炎等。
　　2、过渡治疗：在SAAANS尚未起效前的重症类风湿性关节炎患者，可用小量激素缓解病情，如给予强的松10mg/日。症状缓解后，逐渐减量。
　　3、局部应用：关节内注射可有效缓解关节的炎症。
　　在激素的应用中，观点不一致的情况有下述三种：1、小剂量维持治疗。2、中等剂量或大剂量冲击治疗。3、其它治疗无效时的选择。激素对于这几种情况的治疗效果及副作用众说不一。但是，无论哪一种用法，病人的选择。激素的剂量及用法无疑是治疗成功与否的关键。
　　四、免疫及生物制剂
　　类风湿性关节炎的免疫及生物制剂治疗是近十几年研究较多的领域之一。由于类风湿性关节炎是病原未明的自身免疫病，针对病原的治疗尚无法实现。因此，人们设计了许多针对自身免疫反应早期阶段的阻断性或竞争性治疗。从目前的研究结果来看，很可能在未来几年内研究出对类风湿性关节炎较特异的免疫及生物制剂。
　　（一）针对HLA-抗原一TCR分子复合物的治疗：
　　这种治疗包括如下几个方面：（1）利用小分子量的HLA-R1/RD4凡抑制剂，降低HLA一DR-抗原复合物的形成，从而减轻或抑制致病性T细胞激活。（2）以自身抗原作为免疫原或疫苗引起抗原特异性免疫耐受。近两年的基础免疫研究证明，这种免疫治疗可使机体产生抑制性CD8+或"旁观者抑制"T细胞，进而抑制抗原反应性T细胞的效应。（3）设计可被TCR识别的修饰肽或TCR同源肽竞争性抑制TCR的作用，从而抑制T细胞的激活及由此而致的自身免疫反应。（4）利用特异性TCR或HLA－DR抗体直接或间接抑制T细胞免疫反应。
　　（二）抗T细胞抗体 
　　抗T细胞表面分子抗体在类风湿性关节炎治疗中的作用已有效多研究。这些抗体包括抗CD4、CD5、CD7、CD52（Campath－IH）等。初期结果显示此类抗体对类风湿性关节炎有一定作用，但双盲对照研究的结果多令人失望。多数抗体的作用短暂，并有抗原性或免疫抑制而致的副作用，较难应用于临床。因此，未来的方向应当是研究与类风湿性关节炎发生和演变有关的T细胞亚型，从而针对性地调节这类T细胞的功能。
　　（三）经口耐受（OraI　ToIerance）治疗
　　研究最多的是口服II型皎原对类风湿性关节炎的治疗作用。关节炎模型及临床试验证明，小剂量II型胶原（＜50Ug／日＝可诱导免疫系统产生分泌IL-4、IL－10和TGFβ的抗原特异性T细胞。因此，有缓解类风湿性关节炎病情的作用。大剂量的II型胶原则引起Thl和Th2细胞的失活，对类风湿性关节炎并无明显疗效。由此可见，对II型胶原的合适剂量。副作用及病人类型的选择仍需进一步的研究。
　　（四）针对细胞因子的治疗
　　迄今为止，已对多种针对细胞因子的治疗进行了研究。这种治疗包括两大类：一类是利用单克隆抗体或重组细胞因子及其受体，抑制致炎性细胞因子（如lL-1，　IL-6，　TNFa）的活性。另一类是用具有抗炎作用的细胞因子（如IL-4，　IL－10）治疗类风湿性关节炎。总体看来， IL-l受体抬抗剂（IL一1γα），重组TNFα抗体及关节内IL-4治疗可能有一定效果。但是，其确切的治疗作用及副作用仍需多中心双盲对照研究的验证。其它抗细胞因子抗体及可溶性细胞因子多无良好的治疗作用或毒副作用明显。最终用于类风湿性关节炎治疗的可能性不大。
　　（五）基因治疗
　　近年来，类风湿性关节炎的基因治疗已越来越引起人们的重视。但是，大多数工作仍是体外及在动物关节炎模型的研究。已用于研究的基因包括IL-Iγα、IL－10和TNFβ等。腺病毒及逆转录病毒载体应用较多（14）。研究表明，　IL一10，IL-Iγα和TNFβ基因治疗可在一定程度上延缓动物关节炎的发生及减轻病变程度。从目前的研究结果看，关节内注入治疗性基因可能会对关节炎有较好的效果。但是，基因治疗可否用于类风湿性关节炎的全身治疗则需要更多的实验研究。同时，基因治疗中的许多问题仍待进一步的探讨。如：抑制某些细胞因子产生对关节软骨代谢及再生以及对全身的影响，引起感染性关节炎的可能性。病毒载体感染的细胞有无可能迁移到其它器官等。
　　除前述的治疗外，许多其它用于类风湿性关节炎的治疗药物也多有不同程度的效果。多数处于临床试验阶段，少数几个已进入市场。在国内许多中草药制剂在类风湿性关节炎的治疗中占有一定的地位，有些制剂可减轻类风湿性关节炎的症状，但是，这些制剂的有效成份、毒副作用。对滑膜破坏的抑制作用及其远期效果等尚需较多的研究。
　　[预后]
　　近十年来，随着慢作用抗风湿药的早期使用，对关节外表现的正确治疗以及新疗法的不断出现，使类风湿关节炎的预后已有明显改善。大多数类风湿关节炎患者的病情可得到很好的控制，甚至完全缓解。研究发现，根据类风湿关节炎发病第一年的临床特点可大致判断其预后，某些临床及实验室指标对病情估计及指导用药很有意义。
　　（一）病程和预后
　　类风湿关节炎发病后的第一年是整个病程中最重要的阶段。这个阶段通常可反映出将来类风湿关节炎的严重性及进展的趋势，同时，这一阶段也是积极治疗。阻止关节破坏及避免关节畸形的关键时期，从类风湿关节炎发病到骨质破坏是一个连续的进行性过程。很可能在发病之初，滑膜及软骨的破坏就已经开始。
　　（二）临床特点和预后
　　研究证明，类风湿关节炎的一些临床特点及实验室检查指标对其预后的估计有一定意义。提示类风湿关节炎的严重程度及预后较差的因素包括：1．近端指间关节持续性肿胀。2．多关节持续性肿胀。3．手指屈肌腱鞘炎。4．持续高滴度类风湿因子、角蛋白抗体或抗核周因子阳性。血沉或C-反应蛋白显著异常。5．　HLA-DR4／DR1，阳性。6．伴发贫血、类风湿结节、血管炎、神经病变或其他关节外表现。 若类风湿因子阳性的患者在病程中类风湿因子转阴，提示预后较好。但是，这类患者的比率较小，约占15％－25％。
　　（三）治疗和预后
　　不少长期随访的研究发现，慢作用抗风湿药对减轻滑膜炎症。软骨破坏及阻止关节畸形的发生疗效改确实。如果能早期及正确使用慢作用药物，可明显改善类风湿关节炎的预后。长期应用柳氮磺吡啶、甲氨喋呤、金制剂及羟氯喹的类风湿关节炎患者的关节侵蚀性改变较对照组明显减轻。而且，关节疼及肿胀指数。晨僵时间、血沉、C一反应蛋白、血红蛋白、血小板计数及免疫球蛋白水平均低于对照组。 慢作用抗风湿药治疗中的一个突出问题是药物的副作用。许多患者不得不换药或停药。因此，为患者选择效果好及副作用相对较小的慢作用药物是治疗成功与否的重要一环。 糖皮质激素对类风湿关节炎的预后影响的研究尚少。就目前资料分析，强的松7．5mg／日以上的剂量使骨质疏松和骨折的发生率增加。而小剂量强的松（≤7．5mg/日）可缓解类风湿关节炎的关节肿痛和晨僵，甚至降低血沉和C-反应蛋白水平，并无明显不良反应发生。最近，有报道提示，长期小剂量强的松（7．5mg／日）治疗，可减缓类风湿关节炎患者的滑膜及骨质破坏。
　　（四）死亡原因
　　类风湿关节炎不直接引起死亡，但是，在晚期、重症成长期卧床患者，可因合并感染、消化道出血、心和肺疾患或肾淀粉样变等引起死亡。免疫抑制剂、皮质激素或非甾类抗炎药的长期应用，都可给患者带来发生意外事件的可能性。实验室检查中，冷球蛋白的持续性增高是类风湿关节炎死亡的危险因素之－，血沉、类风湿因子、抗核抗体、抗EB病毒核抗原抗体滴度等与类风湿关节炎死亡率无关。