中华医学会分会风湿学专业委员会举办的第四届会于2004年8月7日至8日在天津市天鹅湖度假村顺利召开。本次会议共收到论文120篇，与会代表共300余人，除北京地区代表外，还有天津、河南、山西、重庆、辽宁、黑龙江、吉林、内蒙古、山东、浙江、福建等省市代表参加。会议以专题报告、大会发言与书面交流，病例讨论的形式进行，并通过卫星会议就目前风湿性疾病的临床诊断及基础研究方面进行了热烈讨论。现将本次会议的主要内容报道如下。

1、生物制剂在风湿病中的应用

北京协和医院董怡教授就生物制剂在风湿病中的应用进展做了专题报告。鉴于近年来对多种结缔组织病发病的免疫应答的深入研究，而认识到T细胞活化除需要抗原递呈细胞（APC）表面的抗原－HLAⅡ复合物形成而被TCR识别的第一信号外，尚有赖于协同刺激因子的第二信号，如APC的B7-1/2和T细胞的CD28/CTLA4的相互作用，以及CD40和CD40L的相互作用，缺一不可。因此针对免疫应答反应中某主要分子（环节）进行抑制则可阻断免疫反应的进行，这就是以生物制剂治疗风湿病的理论基础。与化学合成免疫抑制剂不同的是它的针对性强，很少损伤其他组织，但由于被针对的成分往往是人体自然免疫成分，因此应用剂量和疗程要适当且谨慎。目前所涉及的生物制剂可分为：○1  针对淋巴细胞活APC表面的某抗原分子或受体者；如抗CD20单抗可以消除后期前B细胞及成熟B细胞；抗Blys单抗针对B细胞表面BAFF受体而消除B细胞。○2

针对免疫反应中细胞因子者：肿瘤坏死因子（TNF）-α现被认为类风湿关节炎（RA）免疫反应众多细胞因子中最关键的一个。因此TNF-α阻滞剂治疗RA亦成为最成功的措施。随后上市的白细胞介素（IL）-1受体拮抗剂和最近报道的IL-1RTRAP(即IL-1受体单抗体加以蛋白)都在RA某些亚型中有一定疗效。○3    针对协同刺激因子者：如CTLA4-Ig，当它与APC B7分子结合后，第二信号失活，T细胞不被活化。董怡教授进一步阐述了抗B细胞抗体的应用。B细胞在RA发病过程中有过程中有着不可能忽视的作用。它可以不依赖T细胞而产生细胞因子（TFN-α、IL-6、IL-10）；它可以作为APC而发动免疫反应活化T细胞；它可以演变为浆细胞而产生免疫球蛋白和自身抗体【类风湿因子（RF）】，后者又转而促进免疫反应亦固有补体造成软骨、骨破坏。因此如能减少B细胞则BA的病情亦可被抑制。目前抗CD20单抗（利妥昔单抗，rituximab，RTX）在RA中已完成Ⅱ、Ⅲ期临床研究。在161例RA病人的随机双盲对照多中心临床试验（RCT）中，在2周时，RTX组，RTX+环磷酰胺（CTX）组及RTX+甲氨喋呤（MTX）组达ACR20疗效的人数均明显高于MTX组，而4组不良反应差异无显著性。抑制第二信号的CTLA4-Ig（abatacept）亦用于治疗RA。在234例RA病人的RCT中，经1年观察，CTLA4-Ig＋MTX组的疗效明显高于安慰剂＋MTX组。系统性红斑狼疮（SLE）尤其是一些难治性狼疮肾炎（LN）已谨慎开始使用抗CD20单抗和TNF-α阻滞剂治疗，并取得了一定效果。

   解放军总医院黄烽教授就抗TNF疗法在风湿病治疗中的应用做了专题讲座。目前抗 TNF治疗自身免疫病的适应症是：○1用于活动性RA的治疗【并用MTX等改善病情的抗风湿药（DMARs）】；○2可合用或替代原来使用的DMARs。；○3可用于未用过MTX的患者；○4因远期安全性和费用因素，目前不建议将抗TNF制剂作为RA的一线治疗，如对其他DMARs有禁忌，抗TNF制剂可考虑作为一线的DMARs。目前TNF-α受体融合蛋白（etanercept，ETA）已被批准用于幼年性关节炎（JRA）的多关节型、强直性脊柱炎（AS）和银屑病关节炎的治疗。鼠人嵌合TNF-α单抗（infliximab，INF）已被欧洲和美国批准用于治疗AS和克罗恩病。目前正在评价抗TNF制剂对韦格纳肉芽肿病（WG）、巨细胞动脉炎、干燥综合征（SS）、大动脉炎（TA）、丙型肝炎、白塞病（BD）、色素膜炎、多肌炎、系统性硬化症（SSc）等自身免疫性疾病的疗效。如果剂量、用法得当，抗TNF治疗应继续；如疗效不肯定，应停止抗TNF治疗；如部分有疗效，应增加抗TNF制剂的剂量或缩短给药间隔。抗TNF制剂可能的并发症：○1感染：使用抗TNF制剂可使用原有的结核激活，应严格筛查，对隐性结核性应考虑治疗。○2恶性病变：有报道发生淋巴瘤的病例，尽管发病率是否高于相应人群还不明确。○3自身免疫反应：有报道发生脱髓鞘病变的和视神经炎，应立即停止抗TNF治疗。而原有明确脱髓鞘病史者不应接受抗TNF治疗。○4骨髓抑制：偶有报道发生全血细胞减少和再生障碍性贫血，尽管与抗TNF制剂的关系并不明确，应立即停止抗TNF治疗，并寻找病因。○5局部与全身反应：解放军总医院张莉芸报道2例INF诱导的迟发型过敏性皮炎伴严重脱发病例。有报道发生狼疮样症状，血中出现抗核抗体（ANA）、抗心磷脂体（ACL）或抗双链DNA（dsDNA）抗体。

2、白塞病

北京协和医院郑文洁以人脐静脉内皮细胞（HUVEC）为抗原，采用细胞酶联免疫吸附试验（ELISA）进行抗内皮细胞抗体（AECA）检测，发现AECA对BD患者诊断的敏感性为47.5％，特异性为63.5％。随诊的6例BD患者治疗前后AECA滴度和血沉（ESR）的变化差异均有明显性（P<0.05）提示AECA与BD的临床活动度明显相关，可作为观察病情活动的指标之一。并利用蛋白G纯化BD患者AECA-IgG抗体，将其作用于体外培养的HUVEC，12h后，膜连蛋白annexin  V+/PI-细胞明显增加，提示AECA可诱导膜磷脂酰丝氨酸外翻表达在细胞表面，从而诱导内皮细胞凋亡。进一步运用免疫印迹检测AECA结果显示，BD患者主要识别的蛋白质相对分子质量为26 000、38 000、47 000、53、000、66 000、97 000和125 000。同时，包括BD在内的不同原发性系统性血管炎和SLE患者的血清均存在与内皮细胞47 000相对分子质量抗原相结合的抗体。经蛋白组织学方法分离鉴定，其成分为α－烯醇化酶。北京协和医院朱卫国分别以来源于大、小血管内皮细胞的两种永生细胞株为底物来检测AE-CA，结果两种底物所测BD患者的AECA阳性率均高于RA、正常对照组，而于SLE差异无显著性，说明AECA可能是一项反映各种血管炎性疾病的指标。此外，这两种底物所测AECA显著相关，符合率达93.1％，提示AECA针对的抗原可能无大小血管内皮细胞之分。

3、类风湿关节炎

北京人民医院孙晓云以Hela细胞为底物，检测抗P68抗体，结果显示抗p68抗体对RA的敏感性和特异性分别为67.8％和91.3％。在RF阴性的RA中阳性率达79.6％，因此抗p68抗体是一种不同于RF对RA诊断较为特异的新型自身抗体，尤其对血清阴性RA的诊断有重要意义。北京协和张卓莉发现RA病人循环中的NK细胞数量较少，而滑液中NK细胞的相对比例进一步下降，在生理性刺激作用下这些NK细胞可以产生干扰素（IFN）-γ，后来再刺激滑膜巨噬细胞，但其滑液中信号传导标志TCR表达水平的显著下降提示NK细胞功能异常，推测NK细胞在RA发病中起作用。北京友谊医院宋淑菊报道RA患者肺间质病变（RA-ILD）的发生率为32.9％，主要表现为弥散功能降低和限制性通气功能障碍。血清层黏连蛋白、Ⅲ型前胶原、肺功能、肺高分辨率CT（HRCT）有助于早期发现RA-ILD.根据临床表现、肺功能、胸片和肺HRCT,可将RA-ILD分为 临床前期型、急性肺泡炎型、慢性肺间质病变实型三个亚型，从而有助于治疗和判断预后。

4、原发性胆汁性肝硬化（PBC）

   北京协和医院刘镭应用分子克隆技术成功构建PET-30a/gp210重组质粒，获得了包含有优势表位的gp210重组蛋白。应用纯化后的gp210抗原，建立了gp210自身抗体检测方法，为PBC的临床诊断提供了一个指标。北京协和医院刘炜对PBC患者血清抗体的研究显示，PBC患者ANA主要表现为核包膜型（42.6％）、散点型（21.3％）、斑点型（18.0％）和多核点型（6.6％），而干燥综合征（SS）患者以斑点型为主（89.3％），无核包膜型和多核点型。核包膜型与抗－gp210有关，多核点型与抗－sp100有关。临床上检测ANA时如有上述核型，应行抗－gp210和抗sp100检测。抗－gp210、抗－sp100和抗－LBR对PBC诊断的敏感性（特异性）分别为31.1％（100.0％）、14.8％（98.0％）和1.6％（100.0％），可协助诊断PBC。45％抗线粒体抗体（AMA）－M2阴性PBC患者存在抗－gp210、抗－sp100和抗－LBR的一种或几种的组合。上述抗体联合检测有助于临床诊断PBC，尤其是AMA-M2阴性PBC，尤其是AMA－M2阴性患者。抗－gp210阳性患者病情较重，需加强随访，积极治疗。北京协和医院苏金梅指出抗核被膜蛋白抗体对诊断PBC的敏感性和特异性打56.9％和99.3％，特别是对ANA阴性的PBC患者的诊断有意义。

5、其它

北京协和医院田新平就纤维肌痛综合征做了专题讲座。中日友好医院周惠琼分析指出神经精神性狼疮辅助检查首选脑脊液检查，联合头颅CT或核磁共振成像（MRI）能提高诊断准确性，联合鞘内注射MTX及地塞米松治疗使其预后明显改观。北京大学人民医院赖碚研究表明抗M3受体抗体在SS中的阳性患者率80％，特异性96.3％，是诊断SS的较好指标，对SS患者的脏器受累有提示作用。

大会特邀北京协和医院神经科魏镜教授、皮肤科王宝玺教授及北京大学人民医院黎晓新教授分别做了"直面风湿免疫疾病患者的精神情绪障碍"、"风湿病的皮肤表现"、"风湿性疾病与葡萄膜炎"的专题讲座。会议期间与会者还就强直性脊柱炎、通风、多发性肌炎、抗磷脂抗体综合征、骨关节炎、严重急性呼吸综合征（SARS）患者免疫学改变等进行了交流。