王夏涟 2004-10-23 6:22:49 中华中西医杂志 2004年10月 第5卷 第20期 
 
关键词：糖尿病
 
　　【文献标识码】 D    【文章编号】 1606-8106（2004）20-2474-021

　　病历摘要
  
　　患者，女，59岁，退休教师，因口渴、腿肿、腿痛3个月，加重1周于2004年3月26日收入院。患者3个月前口渴多饮，未予诊治。近3个月来，除有口渴多饮不适外，逐渐出现双下肢水肿及膝关节疼痛，并有腕关节及指掌关节疼痛，全身乏力，行走不便，伴便秘等症状。自行于院外服偏方“止痛药”，症状不缓解。近1周来，口渴、下肢水肿及肢体关节疼痛加重，行走困难。服偏方“止痛药”无效。为进一步治疗就诊，收入院。入院查体:T36.8℃，P84次/min，R20次/min，BP130/80mmHg，神志清，精神差，查体合作，贫血貌，浅表淋巴结不肿大。头颅五官正常，颈软，气管居中，甲状腺不肿大。心界不扩大，P84次/min，律齐，双肺呼吸音清。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肾区无叩痛，肠鸣音正常，双下肢凹陷性水肿（+），膝踝关节外观正常，压痛（+），活动稍受限，双腕关节，指掌关节压痛（+），活动受限。神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查:WBC12.0×10 9 /L，N76%，Hb90g/L，FBG12.15mmol/L，HbA1c8.7%（4.5%～6.3%），TG3.96mmol/L（0.23～1.7mmol/L），TT 3 50ng%（70～120ng%），TT 4 <20ng/ml（40～120mg/ml），TSH50.7mIU/ml（0.3～5mIU/ml），FT 3 0.7pmol/L（3.09～9.83pmol/L），FT 4 0.3pmol/L（8.07～26.27pmol/L），TG88.7（<30%），TM51.2%（<15%），RF（+），RF滴度768IU/ml。ESR70mm/h，ECG示ST-T改变。

　　诊断:2型糖尿病、冠心病、高脂血症、桥本病、甲减、类风湿性关节炎。治疗:给予胰岛素降糖，甲状腺片对甲减替代治疗，由小剂量开始，逐渐加至需要量，以强地松及芬必得抗类风湿治疗，同时给予抗炎、降脂及扩冠、抗凝、利尿等对症治疗。住院1个月，症状缓解出院。
   
　　2 讨论

　　糖尿病同时合并桥本病、甲减、类风湿性关节炎少见，但就自身免疫方面来考虑，此3种疾病同时于一人身上发病，也不难理解，因为以上3种病症虽不同，但都可因自身免疫的基础而发病。文献论述:2～3个或更多的内分泌腺体原发性功能减退症……，是由自身免疫引起，多见于甲状腺、性腺、胰岛 ［1］  。有人说:具有多发性关节炎的结缔组织病和慢性淋巴细胞性甲状腺炎所引起的甲减，均以证实为自身免疫性疾病 ［2］  。另外，高血脂及冠心病此病与糖尿病及甲减相关，因为糖代谢异常，脂代谢必然异常。文献论述:糖尿病患者高血糖状态下，动脉内皮细胞白蛋白通过非酶糖化以及低密度脂蛋白的糖化，造成内皮肥厚，中层肌细胞坏死，进而纤维化，是糖尿病合并冠心病的病理基础 ［3］  。又因为甲减低代谢，也可使血脂增高，高脂血症均可引起冠心病。据文献论述:甲减病人胆固醇常常升高，心电图示T波低平或倒置 ［4］  。治疗:根据诊断，对症治疗即可。但甲减替代治疗补充甲状腺激素不宜过快，因患者长期处于低代谢水平，若甲状腺激素补充过快，突然大幅度提高代谢水平，将会诱发心衰、心绞痛。特别值得临床注意的是糖尿病虽也可解释高脂血症及肢体关节疼痛，因糖尿病糖代谢异 常，并有脂代谢异常，同时糖尿病因血管神经病变而引起肢体关节疼痛，故不考虑其他病。但在疗效不佳的病例，不妨做一下甲状腺病及类风湿病的一些有关检查，以免误诊。

　　参考文献
    
　　1 黄志强.内分泌代谢疾病手册.天津:天津科学技术出版社，2002，367.
   
　　2 刘新民.内分泌代谢疾病鉴别诊断学.北京:科学出版社，1992，3:580.
   
　　3 蒋国彦.实用糖尿病学.北京:人民卫生出版社，1992，270.4 史轶蘩.协和内分泌代谢学.北京:科学出版社，1999，1049.
    
　　（编辑八 月）

　　作者单位:100043北京市石景山医院内分泌科